在任何行業，銷售都是極為重要的一環，而銷售本身也會產生成本。但很少有行業能夠像醫藥企業一樣，能有如此高昂的銷售費用。據東方財富Choice數據梳理，今年一季度，A股共有488家醫藥生物上市企業，剔除7家未盈利的上市藥企，有29家藥企的銷售費用率——也就是銷售費用占營業收入的比例超過了50%。

而在2022年，A股藥企銷售費用在10億元之上的數量遠超60家。其中，復星醫藥、步長制藥、百濟神州、白云山和華潤三九等的銷售費用超過50億元，復星醫藥的銷售費用超過90億元。

(資料圖片僅供參考)

相比之下，醫藥企業的研發費用卻要下降了好幾個檔次。以A股醫藥上市公司為例，研發費用不及1個億的企業比比皆是。“重銷售、輕研發”幾乎是絕大多數國內成熟藥企共同的現象。

盡管銷售費用與醫療腐敗并不能直接畫上等號，但也由此引發一個疑問——為何大部分醫藥企業都把重心放在銷售而非研發上？在這些幾十億的銷售費用支出里，在醫療反腐風暴中又將如何甄別其是不是涉嫌腐敗呢？

同質化是“卷”銷售能力的本源

產品同質化所帶來的激烈競爭，是中國醫藥企業銷售費用居高不下的一大原因。在中國藥品領域，由于國內藥企長期主打仿制藥，導致產品同質化的現象非常嚴重，如降糖藥二甲雙胍就是典型的案例。

過去幾年的集采中，“地板價始祖”二甲雙胍將它“卷”的程度暴露無遺。若是在國家藥監局搜索“鹽酸二甲雙胍片”，有123個國藥準字號。這一數據可以簡單理解為，若是得了糖尿病，醫生建議服用鹽酸二甲雙胍片，則可能有123種選擇。

但是，鹽酸二甲雙胍片不是二甲雙胍類藥物的唯一劑型。若是再檢索“鹽酸二甲雙胍緩釋片”，則有70個國藥準字號。與普通劑型相比，緩釋片能更緩慢地釋放藥效，促使病情被控制得更平穩，減少不適癥狀。如此一來，患者服用二甲雙胍的選擇已將近200種。

當然，糖尿病患者面對的藥物遠遠不止二甲雙胍。知名品種還包括阿卡波糖、西格列汀等等。其中，僅僅是阿卡波糖片就擁有超過20個批準文號。阿卡波糖也是一個集采產品，而隨著這個產品的集采，華東醫藥和阿斯利康的業績也出現劇烈變化。

事實上，二甲雙胍是一種上市超過60年的產品，其擁有眾多同類型產品或許不足為奇。同樣的，阿卡波糖在1994年就進入了中國市場，在國內市場也已擁有較長的歷史，仿制產品眾多也可以理解。

和它們相比，西格列汀展示了另一種狀態。西格列汀全稱“磷酸西格列汀片”，它由默沙東公司（Merck Sharp & Dohme）開發，是全球第一款獲得批準用于治療2型糖尿病的二肽基肽酶4（DPP-4）抑制劑。這款產品于2006年10月首次在美國獲批上市（商品名為Januvia），2009年9月批準進口國內（捷諾維）。

按照規定，磷酸西格列汀化合物專利2022年7月到期，藥物活性成分專利2024年6月到期。但是，截至目前，國內已經有36條磷酸西格列汀片的批準文號。這也就意味著，在這款產品還在專利期之時，國內已經有不少公司對這個市場已經虎視眈眈了。

降糖藥領域絕不僅僅是唯一一個擁有幾百個批準文號的領域，這一現象在抗生素領域也同樣存在。

中國是抗生素大國，抗生素的濫用曾經非常嚴重。若是在國家藥監局檢索，僅僅是注射類的頭孢產品中，目前國內就有超過300條注射用頭孢呋辛的批準文號。

以高血壓、抗生素類藥品的普藥，可以說是醫藥銷售產品中的“卷王”。而由于經歷了大量仿制和集采降價等，屬于“又窮又卷”的類型。其背后的原因也不難理解，中國是人口大國，此類藥物的使用基數非常大，它們的生產門檻和成本又比較低，藥企想要在大市場之中分一杯羹的經營思路十分明晰。

若從患者用藥和醫生處方端觀察，在面對常規類疾病之際，患者在治療層面的效果可能是類似的，而不同產品間的療效差異，患者也并不容易體察。由此，患者究竟用了哪一家藥廠的哪一款藥在客觀上依賴醫生處方。而藥代的工作之一就是要爭取醫生的處方。

應該說，中國出現的藥品同質化現象有其特殊的歷史原因。

由于早期中國藥企研發能力弱，沒有能力研發真正的新藥，只能大量仿制，并利用銷售能力與外企競爭。

而在曾經審批政策下，尤其是鄭筱萸時代，由于審批把關不嚴，大量質量參差不齊的仿制藥得以實現批準上市，最終導致了過去二十年來中國醫藥產業界充斥著大量質量不一的仿制藥。

《中國青年報》就曾報道，2007年全國兩會上，鐘南山曾發言，認為國家雖然有幾萬個獲批的藥物，但基本沒有藥物能跟原研藥療效相同。

為了應對這一問題，國家在2016年前后開始進行仿制藥一致性評價工作，力圖在準入階段淘汰一批低質量的仿制藥。在2018年之后又開啟了藥品集采。在市場采購環節又一定程度上淘汰了一批質量落后的藥品。

盡管如此，據國家藥監局2022年發文，已批準上市的化學藥中，仿制藥的比例依舊在95%以上。這也意味著，國內仿制藥的生態并沒有從根本上得到扭轉，迫使藥企身在其中持續惡戰。

即使是現在，雖然做創新藥已經成為行業認可的發展方向。但在長期累積的仿制藥思維下，創新藥靶點同質化也很嚴重。

從過去幾年的PD-1/PD-L1，到如今的ADC、GLP-1，實則都是在赴仿創產品的后塵。截至目前，國內已經有超過十款的PD-1/PD-L1產品, 七款ADC，九款GLP-1。而與獲批產品相比，前述產品的在研項目數量依舊勢如破竹，它們也共同將產業拉入了越來越卷的境地。

無論是曾經的二甲雙胍們，還是如今的PD-1、ADC、GLP-1們，都反映的是中國醫藥行業在思維上對仿制藥模式的依賴。在這背后，缺乏真正的創新能力是重要原因。

而在這種背景下，國內大多數成熟藥企不僅在業務上嚴重傾向于銷售為主，也越來越多的開始迷信營銷、輕視研發。

例如，以2022年數據為例，步長制藥的銷售費用是74億元，研發費用是2.8億元；白云山的銷售費用是58億元，研發費用是8億元；華潤三九的銷售費用是50億元，研發費用是6億元；太極集團銷售費用是46億元，研發費用是1億元；云南白藥銷售費用是40億元，研發費用是3億元；濟川藥業銷售費用40億元，研發費用5億元。

而同在銷售費用超過30億元的中藥企業中，僅有以嶺藥業數據顯示，其當年研發費用在10億元水平。并且，前述公司已經都算是研發費用破億的企業。

研發投入較少的企業中，貴州百靈年銷售費用15億元，研發投入2000萬元；廣譽遠銷售費用8億元，研發投入3000萬元；健民集團銷售費用10億元，研發投入7000萬元。

而從人員配備中也可以看出這些藥企對于銷售的倚重。如2022年，貴州百靈有銷售人員3790人，有研發人員346人；白云山有銷售人員11137人，研發人員491人；步長制藥有銷售人員2094人，研發人員443人；華潤三九有銷售人員5336人，研發人員504人；太極集團有銷售人員3635人，研發人員891人。

有藥代就對界面新聞記者吐槽說：“每當老板問責我為何賣不好藥，我都想問，這種藥還能怎么賣，研發的新藥都去哪里了。”

回款也是一大動因

高銷售費用的一大諷刺在于，雖然從明面上，這都是一筆筆合規的費用，經過了符合上市公司標準的財務審計等等。但一當醫療反腐開始，幾乎所有人都會不自覺的把高銷售費用與醫療腐敗掛鉤。

當然，眾多過往案例也證明，兩者確實有高關聯性。

銷售費用越高，也就意味著企業對銷售的重視程度。而在諸多藥品推廣方式之中，作為“公開的秘密”，給回扣是最直接的方式。簡單理解就是，為了推動醫生處方，企業變著法送錢。它是最典型的利益輸送和權錢交易。

所謂的回扣就是賣家給買家返還的費用；藥品回扣實際上有兩種：一是醫院的藥品采購人員可能會拿的回扣，這與商場采購員拿銷售提成的性質一樣；二是醫生拿的回扣，醫生并沒有參與藥品的采購，但是在賣藥，因此醫生從藥企拿到的回扣是賣藥的傭金；并且，醫院藥品采購員拿回扣主要損害的是醫院的利潤，但是醫生拿回扣就會激勵其多開藥，這不僅損害患者的錢包，還會損害患者的健康。

國內藥品主要在公立醫院銷售，公立醫院（尤其是大醫院）處于行政壟斷地位，因此可以獲得比競爭市場更高的藥品購銷差價。但是公立醫院的領導并不關心醫院的利潤，因為醫院并不能自由支配自己的利潤，所以也不會對醫生收取回扣的問題進行監督；各地出臺了藥品“零差率”政策之后，禁止醫院獲取藥品購銷差價，于是醫院更會默許醫生拿回扣，畢竟醫生是醫院的雇員，把回扣當作醫生的福利對醫院并非壞事；于是，本來要給醫院的購銷差價全部變成了給醫生的回扣。

據中央紀委國家監委披露，部分醫藥商每隔一段時間會派專人來醫院，他們一般混在患者隊伍里面，給醫生、科室負責人、相關分管領導送信封裝好的現金，金額根據受賄者職務從幾萬到十幾萬不等。

事實上，藥企需要給醫院送錢的理由非常多，除了促進醫生開處方增加銷量，拿回款入賬也是其中之一。

所謂回款，指的是醫院在向醫藥企業進貨后需要支付的相應貨物費用。實際上，回款一直是業內老大難問題，醫院的回款周期往往在半年甚至更久，而由于醫院與醫藥企業處于極度不對等的地位，藥企幾乎沒有什么“催收”的籌碼，也不敢催收。因此，在回款上的行賄受賄也應運而生。

如江蘇省響水縣人民醫院財務科原科長劉某榮主要負責醫院各種收入、支出、預算等財務管理。在供應商的發票入賬、對賬、回款上，劉某榮是不可缺少的一環。如此，為了能盡快拿到“回款”、回籠資金，供應商就需要千方百計地巴結討好劉某榮，準時準點地在中秋、春節等重要節點奉上“誠意”，少則幾千，多則上萬。

而藥企花出去的錢，必然要以各種方式修飾后入賬。這就有了大量的“套發票”案例。

針對使用虛開發票、票據套取資金體外使用的現象，在中央紀委國家監委公開的歷史案例中，監管部門有過數次“點名”。其中，北京誠諾美迪科技有限公司被發現使用無關人員的機票、發票報銷沖賬并套取資金，涉及金額91.51萬元。通化玉圣藥業有限公司以虛假發票列支業務推廣費用，涉及金額170萬元。

針對虛構業務事項套取資金方面，賽諾菲（北京）制藥有限公司被查2018年列支醫學領域的學術研討或經驗交流會議費1.49億元，“參會”相關醫生表示會議不真實或未參加會議，涉及金額93.82萬元，虛構業務事項集中在學術研討、經驗交流、市場調研、咨詢等方面。

此外，公開案例中，還有江蘇萬邦醫藥營銷有限公司2018年支付個人代理商銷售推廣費用1.4億元，憑證后附部分發票由與該公司無實質業務往來的第三方公司開具。山東步長制藥股份有限公司以咨詢費、市場推廣費名義向醫藥推廣公司支付資金5122.39萬元，再由醫藥推廣公司轉付給該公司的代理商。這些方式系藥企利用醫藥推廣公司套取資金，以此“倒騰”出高額銷售推廣費用。

銷售費用如何現形

但是，簡單用銷售費用來指向醫療腐敗并不完全正確，因為醫藥企業的銷售費用實則包含了眾多項目，比如人力成本、市場費用、差旅費、辦公費、折舊及攤銷等等。

但由于學術推廣等相關明目也被包含在銷售費用中，藥企高昂的銷售費用難以逃脫被檢視和懷疑的命運。也因此，如何辨別醫療企業銷售費用是否合規也就成了另一個焦點問題。

當前，關于正常的學術推廣費用與行賄是否容易分清，業界觀點一類認為可以，另一類則持相反態度。

例如，醫改專家徐毓才在接受界面新聞采訪時提出，雖然國家現在反腐力度很大，但很多文件都屬于方向性的文件，如果落實，具體操作層面的難度可能比較大。

比如，定義違規違紀收受講課費和醫務人員不合理收入時，不容易與正常勞務收入區分。再如醫保打擊騙保中提到要行刑銜接——也就是行政執法與刑事司法相銜接，但兩者的界限也不清楚。而對于企業而言，要如何把握企業參與學術交流活動的尺度也難以把握。

目前，從趨勢上看，嚴查已經是大方向。從國家紀委網站公開的案例來看，國家監管機構對于醫藥企業和醫療機構的交往方式已經十分了解。除了親屬出面、中間人作過渡這些“常規手段”之外，“定制式”招投標、“規避式”委托采購、“供股式”入股分紅、“福利式”研討培訓也都被點名。而從涉及的領域來看，醫療器械、藥品、耗材、醫保、基建都在其中。

此外，在當前的反腐之中，關于醫療體系改革的呼聲也在出現。徐毓才認為，醫療腐敗的根源是醫療體系的制度問題——權力比較集中，必然產生腐敗。醫院實則是一類行政機關。醫生的權力就是處方權。要改進這個機制，就要把行政機構、行政單位變成服務機構，例如讓病人監督醫生，病人選擇醫生。當出現一個比較規范的市場，腐敗就會減少。

另有一位不愿透露姓名的律師也同意這種觀點。他對界面新聞表示：“醫院能支配的東西很多，但是對它的監管卻比較薄弱。”這種薄弱性來自公立醫院的院領導本身便在醫療系統中擔任行政職務，是行政管理的實際執行者，相當于既當裁判員，又當運動員，內部監管動力不足。但由于醫療系統相對封閉，寄希望于外部監管則更難。

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