2014年前后，達(dá)芬奇手術(shù)機(jī)器人進(jìn)入中國，上海是第一批落地的城市。

(資料圖片)

當(dāng)時，達(dá)芬奇項目不能單獨(dú)收費(fèi)，靠廠家贈送一二百萬/臺的器械給醫(yī)院使用，醫(yī)院只能歸到最普通、最傳統(tǒng)的項目里收費(fèi)。一位醫(yī)生回憶，那時是用最好的機(jī)器和耗材給病人做手術(shù)，但收費(fèi)是最便宜的。

如此兩年，患者反饋非常好，但成本太高了，機(jī)器價格高，耗材價格也不低。醫(yī)院急迫地想給達(dá)芬奇手術(shù)單設(shè)新項目、新收費(fèi)，但他們最擔(dān)心的是：新項目就算上報，醫(yī)保局會不會批這么貴的項目？

2021年4月，上海把這項新技術(shù)納入醫(yī)保支付范圍。2022年，全上海達(dá)芬奇手術(shù)對應(yīng)的收費(fèi)病例數(shù)超過1500例，覆蓋率超過80%。而在其他絕大多數(shù)城市，達(dá)芬奇手術(shù)機(jī)器人對應(yīng)的術(shù)式，至今尚未納入醫(yī)保支付范圍，甚至在院內(nèi)沒有對應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)項目，無法正常開展。

這是一個地方醫(yī)保給新技術(shù)、新診療項目買單，提高患者診療質(zhì)量的典型故事。

在上海，整個城市的醫(yī)院和醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)都緊盯著、關(guān)心著一件事：醫(yī)保的錢，準(zhǔn)備怎么花？

作為負(fù)責(zé)整個城市醫(yī)療保障的上海醫(yī)保局，自2018年成立以來，一直面對一個重要命題：醫(yī)保支付，究竟能不能給醫(yī)療、醫(yī)藥創(chuàng)新留出空間？

要知道，上海擁有6421所醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，三甲醫(yī)院數(shù)量居全國首位，全年提供2.32億人次的診療服務(wù)。無論是每萬人醫(yī)生數(shù)，還是每萬人病床數(shù)均遠(yuǎn)超全國平均水平。但同時，注冊地在上海的生物醫(yī)藥企業(yè)也超過了3000家，產(chǎn)業(yè)規(guī)模達(dá)8537億，約占全市GDP的五分之一。這些企業(yè)的產(chǎn)品必須尋找市場出口，否則將影響后續(xù)研發(fā)投產(chǎn)的信心和積極性。

一頭是巨額的醫(yī)保花銷——2022年，上海市醫(yī)保資金支出超過1200億，其中超過1000億來自統(tǒng)籌基金；一頭是蓬勃發(fā)展的醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)，企業(yè)期待醫(yī)保局支持新技術(shù)走進(jìn)醫(yī)院。支持少了，產(chǎn)業(yè)發(fā)展受阻；支持多了，醫(yī)保資金的“錢包受傷”。

上海醫(yī)保局壓力不小。

對于上海政府，醫(yī)療保障和醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)發(fā)展，是必須兼顧的兩大目標(biāo)，最終的著眼點(diǎn)都是患者與民生的訴求。在這一背景下，對于直接負(fù)責(zé)全市醫(yī)療保障的上海醫(yī)保局，毫無選擇地需擔(dān)負(fù)起 “醫(yī)保控費(fèi)”和“支持創(chuàng)新”這兩個看似背離的任務(wù)。

上海市醫(yī)保局直言：壓力很大，醫(yī)保的支出一年比一年多，但控費(fèi)省下的錢，也都盡量用到支持創(chuàng)新上面去了。

剛剛過去的7月底，《上海市進(jìn)一步完善多元支付機(jī)制支持創(chuàng)新藥械發(fā)展的若干措施》（“28條”）頒布，引起了生物醫(yī)藥、醫(yī)療器械、商業(yè)保險等多個領(lǐng)域從業(yè)者的熱烈討論，成為近一個月內(nèi)，上海醫(yī)藥器械市場上最熱門的話題。

“28條”出臺一月內(nèi)，健聞咨詢訪談了上海市醫(yī)保局、上海部分三甲公立醫(yī)院和藥械企業(yè)，希望借由上海的窗口，觀察在當(dāng)前醫(yī)保控費(fèi)的大背景下，一個超大城市、一個超大醫(yī)保統(tǒng)籌區(qū)是如何因地制宜地利用醫(yī)保政策支持醫(yī)藥領(lǐng)域創(chuàng)新的。

揭秘“28條”：多元支付

為創(chuàng)新藥械落地引入買單方

7月31日，“28條”發(fā)布當(dāng)天，一位藥械企業(yè)負(fù)責(zé)人興奮地在朋友圈評論說，“今晚上海最大重磅，沒有之一。”

“28條”中，有超過一半（16條）的內(nèi)容與促進(jìn)商業(yè)健康險發(fā)展相關(guān)。在上海醫(yī)保看來，“滬惠保”等商業(yè)健康險正是加快創(chuàng)新藥械落地使用的破局之法。“惠民保”類產(chǎn)品在全國遍地開花，但類似上海這種政府牽頭，直接出臺一攬子措施，支持商業(yè)保險公司繼續(xù)開發(fā)新保險產(chǎn)品的情況，上海大概是第一個。

先看領(lǐng)跑在前的“滬惠保”——截至目前，2023年“滬惠保”已有超600萬人投保。另據(jù)公開數(shù)據(jù)，2021-2022年兩年，“滬惠保”累計賠付超12億元。其中國內(nèi)特藥賠付1.35億，例如，2022年賠付的特藥0.7億，就是來自“滬惠保”2022版覆蓋的25種國內(nèi)特藥，這些藥物都是尚未納入國家醫(yī)保目錄的創(chuàng)新藥。

截至目前，包含“滬惠保”在內(nèi)，上海市一共上架了8款商業(yè)健康險產(chǎn)品可供市民使用醫(yī)保個賬資金購買。

經(jīng)新“28條”后，今年，至少還有4款在市醫(yī)保局指導(dǎo)下設(shè)計的保險產(chǎn)品即將上架，包括面向60歲以上老年人的高齡險種、面向兒童的少兒險種、癌癥險、特藥險等多個種類。上海居民可在“隨申辦”小程序或APP上購買。

這意味著，在不久的將來，上海可能將會成為全國范圍內(nèi)，能用醫(yī)保個人賬戶能夠購買商業(yè)健康險產(chǎn)品種類最多的城市。

除了放開醫(yī)保個賬資金購買商業(yè)健康險，上海醫(yī)保部門還將給予額外的支持，也即“28條”中提到的，“數(shù)據(jù)賦能支持商業(yè)健康保險產(chǎn)品開發(fā)”。

上海市醫(yī)保局將與上海市大數(shù)據(jù)中心合作，搭建一個涉及醫(yī)保相關(guān)數(shù)據(jù)的“大數(shù)據(jù)實驗室”。

在確保合規(guī)合法的前提下，“大數(shù)據(jù)實驗室”將對部分實際發(fā)生的醫(yī)保數(shù)據(jù)作脫敏處理后，再釋放給大數(shù)據(jù)中心，幫助保險公司設(shè)計開發(fā)相應(yīng)的商業(yè)健康險產(chǎn)品。

同時，醫(yī)保部門也與金融監(jiān)管部門達(dá)成了監(jiān)管共識。未來，國家金融監(jiān)管總局上海監(jiān)管局將對保險公司進(jìn)行審核——如果保險公司需要“大數(shù)據(jù)實驗室”的數(shù)據(jù)賦能，需要提前向上海監(jiān)管局申請，獲取相應(yīng)資質(zhì)。

在高度強(qiáng)調(diào)數(shù)據(jù)安全的背景下，上海醫(yī)保部門和大數(shù)據(jù)中心將利用處理后的醫(yī)保大數(shù)據(jù)幫助保司測算針對創(chuàng)新藥械的新產(chǎn)品，被視為一次大膽的嘗試。

首先，此舉的核心目標(biāo)是支持醫(yī)藥企業(yè)創(chuàng)新，通過完善后端的保障機(jī)制，促進(jìn)新藥械產(chǎn)品上市后有相應(yīng)的商保支付覆蓋。從而給予創(chuàng)新藥械企業(yè)對于未來市場的預(yù)期性，得以在前期安心投入大量資金用于醫(yī)藥研發(fā)。

其次，商業(yè)健康險長期是中國商保行業(yè)的“小險種”，此舉有助于促進(jìn)這一險種的發(fā)展，既推動上海金融產(chǎn)業(yè)的發(fā)展，也可填補(bǔ)夯實多層次醫(yī)療保障中的商保缺口。

最后，對于促進(jìn)醫(yī)院的醫(yī)療技術(shù)創(chuàng)新也是實實在在的利好：醫(yī)生用了先進(jìn)的醫(yī)療器械、更好的藥品之后，醫(yī)療技術(shù)水平也會得到提升，上海作為全國醫(yī)療高地的地位將得以鞏固。

回頭看來，“28條”的政策布局，并非單純?yōu)榱碎_發(fā)多少商保產(chǎn)品，覆蓋多少創(chuàng)新藥械。總的來說，這些政策的一個重要導(dǎo)向，是為了促進(jìn)上海的創(chuàng)新醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)發(fā)展。

對此，上海醫(yī)保局展現(xiàn)出一種友好的姿態(tài)——友善對待創(chuàng)新藥械企業(yè)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)，在地方事權(quán)范圍內(nèi)盡可能地給予幫助。

誠然，作為支付端的醫(yī)保在整個產(chǎn)業(yè)鏈中處于末端位置，但這仍然體現(xiàn)了地方政府一種寬厚積極的姿態(tài)。此舉背后的潛臺詞是，上海醫(yī)保希望與所有政府部門一道，共同塑造良好的營商環(huán)境。

為什么上海能快速用上

最新藥械產(chǎn)品和診療技術(shù)

毫無疑問，上海擁有全國頂尖的醫(yī)療資源，吸引著全國各地的患者，千里迢迢趕來求醫(yī)問藥。其中不乏一部分人，是為了能最早用上創(chuàng)新藥、接受最新技術(shù)的診療。

畢竟，在上海開展的“全國首例”或“國內(nèi)首例”早已屢見不鮮。上海全市醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)6421所，三甲醫(yī)院數(shù)量達(dá)到57家，擁有著最頂尖的醫(yī)療團(tuán)隊和最先進(jìn)的設(shè)施設(shè)備，新技術(shù)、新項目往往就是從這里走向全國的。

這得益于上海將生物醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)作為經(jīng)濟(jì)發(fā)展支柱之一的背景，也得益于上海醫(yī)保相對寬裕的“家底”。

寬裕，但也只是相對的寬裕。上海的老齡化程度全國排前，醫(yī)保待遇全國排前，若不未雨綢繆，則相對的資金寬裕也會迅速滑向不敷。

尤其是在當(dāng)前醫(yī)保控費(fèi)的大背景下，在國家越來越統(tǒng)一的醫(yī)保待遇清單面前，上海依舊能做到創(chuàng)新藥械以最快速度落地，讓大部分患者享受到醫(yī)保覆蓋下的新產(chǎn)品、新技術(shù)，這并非自然而然的結(jié)果，其背后是政府的前瞻性規(guī)劃和精密性推動。

通過訪談，我們發(fā)現(xiàn)，相比全國的許多地區(qū)，上海的各項醫(yī)保政策更為主動，也更為細(xì)致。

以上海地產(chǎn)的創(chuàng)新藥A和國外引進(jìn)的創(chuàng)新醫(yī)療器械B為例：

上海對于地產(chǎn)創(chuàng)新藥的鼓勵與支持最為明確，在創(chuàng)新藥A進(jìn)入藥品國談之前，能夠享受到醫(yī)保局提供的專業(yè)輔導(dǎo)，為即將到來的“國談砍價”做好準(zhǔn)備。效果也頗為明顯，三年來上海已有近百種地產(chǎn)創(chuàng)新藥進(jìn)入國家醫(yī)保目錄。

如果創(chuàng)新藥A足夠優(yōu)秀，進(jìn)入了《上海市生物醫(yī)藥 “新優(yōu)藥械”產(chǎn)品目錄》，甚至可以享受到VIP待遇——入院綠色通道，直接納入當(dāng)?shù)蒯t(yī)院的藥品目錄。

除了對地產(chǎn)企業(yè)的特殊關(guān)照之外，上海也盡可能展現(xiàn)出了對跨國藥企及其他本土企業(yè)的善意。

對于創(chuàng)新器械B來說，上海醫(yī)保地方事權(quán)的發(fā)揮足夠給力。上海將申請可另收費(fèi)醫(yī)療耗材編碼的權(quán)限，從醫(yī)療機(jī)構(gòu)逐漸放權(quán)至生產(chǎn)企業(yè)。看似簡單的變化，實則給企業(yè)帶來了極大的便利。

最初，新醫(yī)療器械如需獲得醫(yī)保編碼，企業(yè)必須找到本地的一家醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展合作，由醫(yī)院向醫(yī)保局進(jìn)行申請。申請完成后，還需要這家醫(yī)院完成后續(xù)的采購與使用環(huán)節(jié)，才可以在全市進(jìn)行掛網(wǎng)采購。這個過程漫長，給企業(yè)帶來不小的成本，而且大多數(shù)醫(yī)院的配合度偏低，企業(yè)叫苦不迭。

起步就是“艱難模式”，后面入院及臨床推廣更是難上加難，何況醫(yī)療器械的競品研發(fā)極快，稍不留神就“江山易主”，對企業(yè)的打擊很大。“卑微到塵埃，還不一定能開出花”。

而在《可另收費(fèi)一次性使用醫(yī)療器械目錄》發(fā)布之后，近期市醫(yī)保局又修改了流程，企業(yè)可對符合條件的耗材直接申請國家醫(yī)保編碼，拿到國家醫(yī)保編碼后就可以在上海陽光平臺直接申請掛網(wǎng)。“沒有中間商賺差價”，此舉得到了不少耗材企業(yè)的極高評價。

雖然最終入院仍需要醫(yī)療器械管理委員會的審批，但企業(yè)有了醫(yī)保編碼，相當(dāng)于有了背書，醫(yī)院的接受度自然會高。

不管是地產(chǎn)創(chuàng)新藥的入院綠色通道，還是創(chuàng)新器械的醫(yī)保編碼自行申請，都只是上海加速創(chuàng)新藥械入院的亮眼表現(xiàn)之一。

對于各類創(chuàng)新藥械的落地使用，上海醫(yī)保局表示，已經(jīng)盡可能在權(quán)責(zé)范圍內(nèi)，將入院路徑上的障礙加以清除，減少企業(yè)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的摩擦。

“但行好事，莫問前程”，畢竟創(chuàng)新藥械能否進(jìn)入臨床使用，仍需要企業(yè)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的雙向配合。但上海的城市特殊性，已決定了它在創(chuàng)新藥械市場中的重要地位。

首先，不少企業(yè)明確表示，上海相比其他城市的國談藥銷量明顯拉開差距。以國談創(chuàng)新藥C為例，該企業(yè)透露，上海銷量約為西南某大城市的10倍。

差距之大，令人咋舌。C藥企業(yè)進(jìn)一步表示，上海作為一線大城市，本身的輻射作用就很強(qiáng)，能夠拉動周邊城市的醫(yī)療市場。

因此，企業(yè)對于上海的創(chuàng)新藥品推廣投入，往往是不計成本的。

加之上海對創(chuàng)新藥械更高的需求量，10倍的差距，好像也沒那么讓人震驚了，這也一定程度上可以理解為什么上海創(chuàng)新藥械的覆蓋程度更廣、速度更快。

其次，醫(yī)院科研及臨床需求的推動也是不容忽視的因素，尤其是上海教學(xué)類醫(yī)院居多，醫(yī)生要帶學(xué)生搞創(chuàng)新、發(fā)文章，還有自身的科研任務(wù)要求，因此上海頂尖三甲醫(yī)院醫(yī)生對于創(chuàng)新藥的態(tài)度格外明朗。

上海某三甲醫(yī)院醫(yī)保辦主任表示，對于醫(yī)院來說，只要有新藥、好藥出來，臨床上有需要，醫(yī)院肯定還是會去采購，不管醫(yī)保有沒有支持鼓勵政策，都會讓其進(jìn)院使用。

醫(yī)生的臨床需求能否被醫(yī)院認(rèn)可并接受，轉(zhuǎn)化為醫(yī)院的用藥需求，各方意見不一。但上海醫(yī)保早已注意到這一漏洞，試圖從支付端打消醫(yī)院的諸多顧慮。

醫(yī)保的“松弛感”

創(chuàng)新藥械無阻進(jìn)院

院內(nèi)使用，是創(chuàng)新藥械產(chǎn)品落地的最后一公里。

費(fèi)用昂貴的創(chuàng)新產(chǎn)品及其對應(yīng)的新型醫(yī)療服務(wù)項目，地方醫(yī)保部門接受時的態(tài)度往往異常謹(jǐn)慎。

比如近幾年正在推行的DRG/DIP醫(yī)保支付方式，在制度設(shè)計上天然對使用昂貴的創(chuàng)新產(chǎn)品有所限制。考慮到患者對于創(chuàng)新藥械和診療服務(wù)的切實需求，各地又探索出一些諸如加權(quán)計算、特病單議、除外支付等“補(bǔ)丁”措施。

對于醫(yī)院來說，用這些“補(bǔ)丁”措施把新技術(shù)引入院，并不容易。

在緊繃的氛圍里，上海的醫(yī)院似乎是個反常的松弛性的存在。

一個行業(yè)內(nèi)心照不宣的共識是，無論是創(chuàng)新器械、創(chuàng)新藥品還是創(chuàng)新診療技術(shù)，上海的醫(yī)院似乎總能先于全國絕大部分城市用上，并且還能很快被納入地方醫(yī)保支付。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)新增醫(yī)療服務(wù)項目，“備案制”一步到位

相當(dāng)一部分創(chuàng)新產(chǎn)品最后都會融入到某個醫(yī)療服務(wù)項目里，而推動醫(yī)院申請新增醫(yī)療服務(wù)項目，可以說是創(chuàng)新產(chǎn)品在院內(nèi)落地比較“老派”的一條通道。

即便是這條老路，上海率先因地制宜地采取了具有地方特色的做法，幫助醫(yī)院快速通過新增醫(yī)療服務(wù)項目的審核流程。

2021年，國家醫(yī)保局等八部門發(fā)布的《深化醫(yī)療服務(wù)價格改革試點(diǎn)方案》明確，尚處試行期內(nèi)的新增醫(yī)療服務(wù)項目，實行市場調(diào)節(jié)價，即允許新項目試行期內(nèi)由公立醫(yī)院自主定價。新項目的試行期一般為1~2年，期間費(fèi)用醫(yī)保不予支付。

在落實國家政策的大框架下，上海醫(yī)保局補(bǔ)充制定了“小規(guī)則”——對于本市首次臨床應(yīng)用的新項目準(zhǔn)予收費(fèi)立項后，不再實行“一院一審”。同一個新項目，只要有一家醫(yī)院獲得收費(fèi)立項，其他醫(yī)院只要申報備案，即可自行開展服務(wù)和收費(fèi)。

對于曾經(jīng)的“一院一審”，上海某三甲醫(yī)保辦主任表示，原先每家醫(yī)院的單獨(dú)審核，需要填寫評估報告，成本清算表，價格申請受理表，設(shè)備發(fā)票等材料，審批流程復(fù)雜，一般一個項目的申請時間需要幾個月甚至半年以上。

而現(xiàn)在的備案制，只要上海有一家醫(yī)院完成立項，其他醫(yī)院不需要重復(fù)走一遍繁瑣的申報流程，直接可以在“上海市醫(yī)保結(jié)算項目信息網(wǎng)”提交線上申請。醫(yī)保審核人員會在1~2個工作日內(nèi)進(jìn)行審核，材料沒有問題，最快2個工作日即可完成備案；如果材料存在問題，醫(yī)保審核人員也會主動聯(lián)系醫(yī)院，說明問題所在，輔導(dǎo)醫(yī)院完成備案。

備案制優(yōu)化了新項目準(zhǔn)入流程，審批流程的快捷通暢，為醫(yī)院大大節(jié)省了時間。

另一家上海三甲醫(yī)保辦主任表示，“這就是我們醫(yī)療機(jī)構(gòu)最希望縮短的時間”，原本新項目的申報審核時間是不確定的，到發(fā)改、物價，可能要花費(fèi)半年多，現(xiàn)在基本上兩三天就能通過，不耽誤患者的救治。

上海的做法效果顯著，“備案制”和“自主定價”顯著提高了醫(yī)院申請新技術(shù)和新項目的積極性。2021年，上海新增醫(yī)療服務(wù)項目28個，2022年新增48個，新項目備案已達(dá)4000余項次，涉及收費(fèi)金額約21億元。

國談藥預(yù)算單列延長至三年，全市國談藥入院比例超9成

“國談藥入院難”幾乎是行業(yè)共識。創(chuàng)新藥品經(jīng)由醫(yī)保談判納入醫(yī)保目錄，卻在最后一公里堵住，疏解難題的責(zé)任落到了各地醫(yī)保部門的頭上。

目前，國家政策已經(jīng)開始逐步松動，部分談判藥品也鼓勵實行單獨(dú)支付，不納入當(dāng)年醫(yī)保總額范圍。

上海醫(yī)保部門明確要求，對全部新增談判、競價藥品實行單列預(yù)算，不納入當(dāng)年醫(yī)院醫(yī)保總額預(yù)算，第二年按規(guī)定納入總額預(yù)算測算基數(shù)范圍。

開閘放水到這個程度就可以了嗎？在上海醫(yī)保看來，力度可能還不夠——在近期發(fā)布的“28條”中，上海直接將新增談判藥品單列預(yù)算的時間延長至三年。

上海對談判藥品入院支持力度的猛增，甚至讓部分藥企有些反應(yīng)不過來。去年的新增談判藥品已經(jīng)開始納入醫(yī)院總額預(yù)算，未能享受到這一利好政策，生動展現(xiàn)了“來得早，不如來得巧”。

對于三年之后談判藥品的總額預(yù)算，上海醫(yī)保決定采用前三年最高一年的使用情況作為基數(shù)，不僅給談判藥品入院及臨床推廣留足了時間，也充分體現(xiàn)了醫(yī)保對創(chuàng)新藥品的善意和支持。

此外，與大多數(shù)地區(qū)僅將部分談判藥品納入單列預(yù)算或除外支付相比，上海對于新增談判藥品全部實行單列預(yù)算。而且不需要企業(yè)或醫(yī)院申請，直接一步到位。每年醫(yī)保目錄公布后，國談新藥自動劃入上海醫(yī)保的單列預(yù)算范圍。

上海醫(yī)保部門對于國談藥進(jìn)院的配套政策，是正向激勵為主的政策設(shè)計思路，摒棄了“要求三甲公立醫(yī)院國談藥品入院率不低于30%”的激進(jìn)做法。

上海醫(yī)保局表示，通過制定國談藥入院比例標(biāo)準(zhǔn)的方式，去推動國談藥入院，不是政策初衷，上海不想這么做。

上海醫(yī)保局認(rèn)為，每年進(jìn)入醫(yī)保目錄的藥品種類不一樣，對于腫瘤、兒科、精神類以及罕見病藥等創(chuàng)新藥品，由于各個醫(yī)院臨床分科特色不一樣，對這些藥物的需求也不一樣，難以測算出固定標(biāo)準(zhǔn)。

此外，雖然逐步放開了對醫(yī)院用藥目錄數(shù)量的限制，但是醫(yī)院的藥師配備是有一定數(shù)量的，從醫(yī)院管理角度來說，不可能配備非常多的藥師來管理所有的藥品目錄內(nèi)容。

上海醫(yī)保并未針對國談藥入院制定強(qiáng)制性要求，但這種寬容的氛圍反而帶來了更好的落地效果——從全市國談藥采購情況來看，上海2023年醫(yī)院采購結(jié)算的國談藥品種達(dá)321個，約占新版國談藥總數(shù)的93%。

“強(qiáng)力補(bǔ)丁“，支持醫(yī)院使用創(chuàng)新藥械

隨著DRG/DIP支付改革的推進(jìn)，價格偏高的國談新藥，給醫(yī)院帶來了不小的壓力。

一方面是醫(yī)院自身確實有根據(jù)臨床需求使用創(chuàng)新藥械的需求，但是另一方面，醫(yī)院又被創(chuàng)新藥械引起病組價格提高的問題所困擾——擔(dān)心次均費(fèi)用超支嚴(yán)重，DRG測算之后醫(yī)院反而虧錢。

對此，上海醫(yī)保局為DRG/DIP支付方式改革打上了一串“補(bǔ)丁“——包括“提高新技術(shù)應(yīng)用病例支付標(biāo)準(zhǔn)”、“對部分創(chuàng)新藥品實行除外支付”、“新技術(shù)應(yīng)用高倍率病例不設(shè)控制比例”以及“成規(guī)模新技術(shù)應(yīng)用可獨(dú)立成組”等。

以新藥械應(yīng)用導(dǎo)致高倍率病例為例，國家層面對于高倍率病例要求控制在醫(yī)院申報住院病例的3%以內(nèi)，這對于醫(yī)院提出了一定的挑戰(zhàn)，導(dǎo)致醫(yī)院對于創(chuàng)新藥械產(chǎn)生顧慮。上海為了提高醫(yī)院對新藥械的使用，不設(shè)控制比例，只要是新藥新技術(shù)新耗材引起的高倍率，審核后按實支付，并且在醫(yī)保預(yù)算中單獨(dú)設(shè)置了針對這部分費(fèi)用的預(yù)算。

從實證數(shù)據(jù)來看，以DRG為例，2022年高倍率病例中，全市涉及新技術(shù)新項目的醫(yī)保基金費(fèi)用約為6.1億元。

在創(chuàng)新藥械對DRG分組的支付標(biāo)準(zhǔn)或權(quán)重產(chǎn)生影響的情況下，以及單獨(dú)成組的新技術(shù)或新藥械，上海醫(yī)保也盡量支持創(chuàng)新藥械的臨床應(yīng)用，愿意為創(chuàng)新藥械的使用而引起的費(fèi)用增加買單，防止DRG支付對創(chuàng)新藥械的排擠。

當(dāng)然，這些都是在科學(xué)性的前提下開展，醫(yī)保局會定期召開專家組審議、論證，盡量確保買單的每一分錢都是值得的，醫(yī)保資金沒有浪費(fèi)。

事實上，目前上海開展DRG/DIP試點(diǎn)的26家醫(yī)院，都是發(fā)展水平較好、整體能力強(qiáng)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，對于創(chuàng)新藥械的需求，遠(yuǎn)不止于臨床患者的需求，還有來自于科研成果、學(xué)科發(fā)展等方面的需求。

多措并舉之下，上海26家DRG/DIP試點(diǎn)醫(yī)院對于創(chuàng)新藥械的需求，沒有出現(xiàn)因為支付方式改革而明顯縮減。

在2022年的醫(yī)保年底清算中，大多數(shù)醫(yī)院不僅沒被扣罰，還收到了來自醫(yī)保部門的一筆小小獎勵——年終清算時，最終撥付給醫(yī)院的醫(yī)保資金，比實際申報金額更多。

上海醫(yī)保局表示，這筆錢就是為了激勵醫(yī)院對創(chuàng)新藥械的使用。

通過這筆額外激勵，醫(yī)院得到了有效補(bǔ)償，新技術(shù)的應(yīng)用率也大大提高，28項新技術(shù)應(yīng)用病例數(shù)同比上升98.6%，每家醫(yī)院權(quán)重適當(dāng)調(diào)增，平均支付率上升了1.2%。

結(jié)語

醫(yī)保支付支持醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)創(chuàng)新，初看是一個“偽命題”。在大多數(shù)人看來，醫(yī)保的角色就是控費(fèi)，控費(fèi)就會壓縮醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)的利潤，從而影響企業(yè)的研發(fā)投入和市場投資。

在這樣的語境下，上海醫(yī)保仍然提出醫(yī)保支付支持醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)創(chuàng)新的主題，并最終在上海市政府層面，出臺了多部門聯(lián)合扶持醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)的“28條”。這一現(xiàn)象背后，自有它的理性邏輯。

這是因為，醫(yī)保只是政府職能的一個組成部分，不可割裂視之。在推進(jìn)醫(yī)保控費(fèi)、保障基金安全的政策目標(biāo)的同時，必須考慮到它對醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)創(chuàng)新的不可避免的“副作用”。一個創(chuàng)新受限的產(chǎn)業(yè)，會減少產(chǎn)值和稅收，并最終波及整個地方經(jīng)濟(jì)的發(fā)展。換言之，在醫(yī)保控費(fèi)方面省下的錢，最終可能會被因產(chǎn)業(yè)發(fā)展受限而損失的收益所抵消。

另一方面，面對一個老齡化逐年加深、疾病譜系日益復(fù)雜、醫(yī)療健康需求不斷提高的現(xiàn)代社會，政府還必須對醫(yī)療和民生需求的保障升級承擔(dān)責(zé)任。

這樣的兩難命題，非中國所獨(dú)有，而是全球皆然。沒有完美的解法，只有盡力而為。

從定價到納保，從入院到多元支付，上海醫(yī)保力求在每一個環(huán)節(jié)都盡量為創(chuàng)新藥械企業(yè)提供便利，尊重創(chuàng)新，尊重企業(yè)的主體地位。

上海醫(yī)保局表示，醫(yī)保支持產(chǎn)業(yè)創(chuàng)新必須堅持以“患者受益”為前提，在“保基本”的同時，促進(jìn)健康商業(yè)保險發(fā)展，推動將更多優(yōu)質(zhì)創(chuàng)新藥械納入基本醫(yī)保和商業(yè)健康保險支付范圍，提升創(chuàng)新藥械的可及性和可負(fù)擔(dān)性，最終使患者受益，促進(jìn)健康水平的提升。

如今，上海醫(yī)保的主動而為，已經(jīng)融入上海市層面的“28條”整體扶持政策，并強(qiáng)調(diào)政府與產(chǎn)業(yè)的攜手合作，在基本醫(yī)保的框架內(nèi)外，尋求對“創(chuàng)新與控費(fèi)”這一看似不可能任務(wù)的解法。

業(yè)界對此拭目以待。

撰稿 | 李仁政 嚴(yán)雨程

訪談 | 李仁政 嚴(yán)雨程 李琳

責(zé)編 | 嚴(yán)雨程 李琳

本文由「健聞咨詢」原創(chuàng)發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)不得轉(zhuǎn)載

關(guān)鍵詞：