今天，我的門診來了一位孕婦徐某某，44歲，十五年前曾經剖宮產生育過一次，隨著國家三孩政策開放，徐某某和她丈夫商議著再生一個，經過一年多的努力，在生殖科的幫助下通過三代試管她如愿懷上了寶寶，現在已經10+周了。全家欣喜不已的同時她又有些擔心，畢竟年紀大了，都說“高齡媽媽小孩容易有唐氏綜合征”、“上次剖宮產，可能會子宮破裂”、“最近發現血壓有點偏高，以后血壓會不會更高”，帶著疑慮她和她的丈夫一起來到了我的門診請求幫助。

問：鐘主任，我現在懷孕了，我需要做羊穿么？可以做NIPT代替么？

(資料圖)

答：一般高齡孕婦首選羊水穿刺，更何況是三代試管嬰兒更應該選擇羊穿。羊穿是一項相對成熟的侵入性產前診斷技術，當然有一定的風險，包括流產、感染、羊水滲漏等，一般這種風險小于1%。無創性NIPT，一般最常篩查的是13、18、21號染色體，有一定局限性，可能遺漏診斷。

問：我現在有點血壓偏高，剛剛測血壓135/89mmHg，需要吃藥么？

答：首先我會給你做一個24小時動態血壓，如果正常可以暫時不用服藥。但高齡孕婦本身就是妊娠期高血壓疾病的高危人群，所以需要加強自我監測，每天監測血壓2-3次；自行監測體重，嚴格控制體重，避免增重過快；每次產檢務必留尿查尿蛋白情況；現在開始每天補鈣，同時建議你每天服用阿司匹林75-100mg可有效預防妊娠期高血壓疾病。

問：那我的體重控制的范圍是多少？

答：根據2021年中國營養學會制定的妊娠中晚期孕婦體重增長標準如下：

問：剛剛提到補鈣，我應該吃多少？有沒有牌子推薦？

答：對所有孕婦而言，推薦每日補充鈣劑至少600 mg直至分娩。而對于徐某某這種有妊娠期高血壓疾病高危風險的≥40歲高齡孕婦，推薦從妊娠中期開始每日補充鈣劑1000-1500mg直至分娩。一般膳食內也含有鈣，尤其是牛奶及奶制品，通常100ml普通牛奶含鈣90-120mg，每天飲用500ml牛奶，另外再額外補充鈣片600mg左右即可，當然對于鈣片品牌一般沒有限制，建議購買是看清成分表內鈣含量。

問：我一直在吃葉酸，現在還需要吃么？

答：當然需要。通常推薦無高危因素的女性從可能妊娠或孕前至少3個月開始，補充葉酸0.4 - 0.8 mg/日，直至妊娠滿3個月；妊娠中晚期則繼續補充0.4 mg/日直至哺乳期結束。對于已患有糖尿病、肥胖、癲癇、胃腸道吸收不良性疾病，或正在服用增加胎兒神經管畸形風險藥物的女性，如卡馬西平、丙戊酸、苯妥英鈉、撲米酮、苯巴比妥、二甲雙胍、甲氨蝶呤、柳氮磺吡啶、甲氧芐啶、氨苯蝶啶、考來烯胺等，建議妊娠早期補充葉酸0.8 - 1.0 mg/日。

問：現在有一種葉酸基因檢測技術，我需要做么？怎么解讀結果？

答：目前并沒有指南建議孕期必須進行 MTHFR 基因的篩查。對于MTHFR 677位點TT基因型婦女，可增加補充葉酸0.8 - 1.0mg/日。

問：我上次懷孕有點妊娠期糖尿病，這次會不會再糖尿病？

答：有再次妊娠期糖尿病風險。可以在初診時先行空腹血糖篩查，如正常，于妊娠24周后盡早行糖耐量試驗（OGTT），鑒于你既往曾有妊娠期糖尿病病史，且高齡，也可以現在開始按照妊娠期糖尿病進行飲食管理和運動。

問：我現在超聲提示胎盤達宮頸內口，可以運動么？怎么運動？

答：妊娠期進行運動的風險低，而且無論對母體還是胎兒均有益，因此我們推薦所有無妊娠期運動禁忌證的孕婦均在妊娠期進行規律運動。一般應每周進行5天、每次持續30分鐘的中等強度運動，運動講究循序漸進，運動形式包括步行、游泳、固定式自行車等。以下人群不建議運動：包括嚴重心臟或呼吸系統疾病，重度子癇前期/子癇，未控制的高血壓、甲狀腺疾病、1型糖尿病，宮頸機能不全，持續陰道出血，先兆早產，前置胎盤，胎膜早破，重度貧血，胎兒生長受限，多胎妊娠（三胎及以上）等。

問：一般超聲大排畸幾周做？

答：超聲篩查建議在妊娠20 - 24周進行，可以排查胎兒結構異常，并及時了解胎兒發育情況；如需在妊娠28 - 30周可再次進行超聲排查，必要時可行MRI檢查。

問：我過去是剖宮產，這次是不是也要剖宮產？

答：首先整個孕期建議嚴格控制體重，定期監測胎兒生長發育，避免胎兒過大。既往有剖宮產術史的高齡孕婦，有陰道試產意愿的也是可以選擇陰道試產，但必須經過產科醫生的嚴格評估，需要充分理解陰道試產風險。鑒于孕婦已≥40歲，且距離上次分娩已15年，可放寬剖宮產術的指征。

問：那我大概什么時候可以分娩呢？

A：一般建議孕婦年齡≥40歲的高齡孕婦分娩時機不宜超過妊娠39 - 40周。另外也要取決于孕婦有無其他內科合并癥或并發癥，因徐某某有臨界高血壓，需要根據孕期血壓情況決定，如出現妊娠期高血壓則待產至妊娠37周；如出現子癇前期，則需要根據具體病情必要時提前終止妊娠。

問：鐘醫生，我還有什么需要注意的事情？

答：所有孕婦都是血栓栓塞性疾病高危人群，孕產期發生VTE風險約為非孕產期的5倍；產褥期風險進一步增高，可達非孕期的10 - 20倍。如果出現以下癥狀需警惕血栓的可能性：① 不明原因胸悶、氣促、呼吸困難；② 雙側或單側下肢彌漫性疼痛和腫脹、甚至疼痛。VTE預防是關鍵，合理科學的飲食習慣，避免高熱量、高脂肪飲食攝入，避免脫水，避免久坐、長時間臥床。如果無法運動，也可以采用被動運動、按摩、穿彈力襪等物理方法預防血栓；或采用低分子肝素皮下注射藥物預防。徐某某的VTE高危因素包括高齡、試管嬰兒，目前暫不需要藥物預防，但需要控制體重，監測血壓，動態評估VTE風險。

作者：上海市產科專家組成員、瑞金醫院產科主任、瑞金醫院危重孕產婦診治中心主任 鐘慧萍

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